Alla base della decisione di intraprendere un percorso terapeutico deve sempre esserci
un bilancio ragionato tra la necessità di prevenire la progressione dell’infezione e la prevenzione di altre patologie direttamente o indirettamente associate al deficit
immunologico, il rischio di effetti collaterali e di resistenze farmacologiche di HIV indotte dal trattamento.

In generale, confermo che negli ultimi anni sono venute a crearsi una serie di circostanze per le quali la tendenza attuale è favorevole ad un inizio più precoce della terapia antiretrovirale rispetto a quanto indicato in precedenza.

Il lungo periodo di osservazione su casistiche ampie evidenzia, infatti, come bassi valori di conta linfocitaria T-CD4+ < 200 cellule/µL all’inizio del trattamento rappresentino un chiaro fattore di rischio per il mancato raggiungimento di CD4+ > 500 cellule/µL(indice surrogato di ricostituzione immunologia pressoché completa). Inoltre, in pazienti con livelli di CD4 intermedi (tra le 200 e le 350 cellule/µL), anche in presenza di terapia, è stato dimostrato un maggior rischio nel lungo termine di progressione verso patologie HIV-correlate e non HIVcorrelate.

Oramai vi sono innumerevoli evidenze scientifiche che indicano che è meglio iniziare la terapia antiretrovirale prima di raggiungere la soglia limite dei CD4, cioè 200 cellule/ml.
L’intervallo che sembra essere quello candidato è 201 - 350 cellule/µL, ma più vicino come valore assoluto ai 350. Da prendere in considerazione anche la percentuale di CD4+ e la velocità di decadimento.

I dati più significativi

Due serie molto ampie di dati hanno addirittura evidenziato come anche con CD4 superiori alle 350 e fino alle 500 cellule esisterebbe un incremento del rischio di eventi AIDS e non-AIDS, sia in pazienti che devono ancora intraprendere un trattamento, sia in coloro che hanno interrotto la terapia.

UK-CHIC - Un’analisi di oltre 17.000 pazienti non trattati con terapia antiretrovirale, seguiti per una media di quasi due anni allo scopo di determinare l’evoluzione verso eventi AIDS (evoluzione verso le infezioni opportunistiche o le neoplasie tipiche dell’AIDS conclamato) o di morte per qualsiasi causa, ha dimostrato un’incidenza pari a 5.1 per 100 persone/anno.
Tra i pazienti con CD4 tra le 500 e le 650 cellule/ µL, l’incidenza risultava del 55% superiore ai pazienti con CD4 sopra i 650.
Tale rischio era incrementato di circa 2,5 volte in pazienti con CD4 tra 350 e 499 cellule/ µL e di 4,9 volte nei pazienti con CD4 tra 200 e 350 cellule/ µL. Da notare che quest’ultima rappresenta la soglia attualmente indicata per l’inizio del trattamento nel Regno Unito, nonché in Italia ed in numerosi altri paesi.
Gli eventi AIDS nei pazienti con più di 350 CD4 erano soprattutto sarcoma di Kaposi , candidosi esofagee, tubercolosi ed infezioni batteriche ricorrenti e risultavano più frequenti nei pazienti più anziani, in quelli con viremie più elevate e nei tossicodipendenti.
Va sottolineato che il rischio assoluto di morte nei pazienti con CD4 superiori a 350 risultava limitato (ad es 2,5 per 100 persone/anno nei pazienti con CD4 350-500), tuttavia non era certo irrilevante.

SMART - L’ampio studio randomizzato evidenzia come, tra i pazienti che interrompono la terapia anche con CD4 elevati, l’incidenza relativa di eventi non-AIDS gravi, come patologie cardiache, epatiche, renali ed alcune neoplasie non tipicamente associate all’AIDS, sia superiore.

D.A.D. - Anche in questo studio osservazionale multinazionale, che analizza l’incidenza di eventi avversi nel lungo termine in pazienti in terapia antiretrovirale, l’incidenza di neoplasie non-AIDS risulta essere superiore in pazienti con CD4 più bassi: tale tendenza inizia già subito al di sotto delle 500 cellule CD4 e, nei pazienti con CD4 superiori alle 50 cellule, l’incidenza di tali neoplasie supera addirittura quella delle neoplasie tipiche dell’AIDS.

Quindi, mentre per una risposta definitiva sul quando iniziare una terapia antiretrovirale sarà necessario attendere i risultati di uno studio randomizzato molto ampio, attualmente in fase di disegno, di confronto tra l’inizio della terapia attorno ai 500 CD4 e l’inizio a 350 cellule, tali risultati implicano certamente comunque dei ripensamenti.

Considerazioni cliniche: farmaci ed età

I nuovi farmaci antiretrovirali sono effettivamente più tollerabili, sia nel breve come nel lungo termine: la lipoatrofia è diminuita con i non timidinici ed il rischio cardiovascolare sembrerebbe inferiore con gli NNRTI(analoghi non nucleosidici) rispetto agli IP (inibitori delle proteasi) di prima generazione.
I nuovi IP, inoltre, sono di più facile assunzione ed hanno un minore impatto sul profilo lipidico.
I nuovi regimi sono anche più efficaci: una proporzione sempre più elevata di pazienti raggiunge un controllo ottimale della replicazione del virus (tipicamente viremie inferiori alle 50 copie) sia con i farmaci di prima linea, sia nelle linee terapeutiche successive. In conseguenza di ciò, e grazie anche alla maggiore barriera genetica dei farmaci (che rende la selezione di varianti virali resistenti più difficoltosa), l’incidenza di sviluppo di farmacoresistenza è oggi molto più rara di un tempo, non solo negli studi clinici, ma anche nella pratica clinica.
Infine, due nuove classi di farmaci efficaci e tollerabili sono ormai in arrivo (inibitori dell’integrasi ed antagonisti del CCR5): certamente rappresentano nuove opzioni per i pazienti con virus multiresistenti, ma è anche possibile che vengano ad aumentare il repertorio dei farmaci impiegabili nelle linee terapeutiche più precoci se, come sembrerebbe da dati preliminari di alcuni, a parità di efficacia dimostreranno migliore tollerabilità.

La popolazione con infezione da HIV presenta oggi un’età media sempre più elevata.
I pazienti con più di 50 anni presentano una serie di patologie peculiari: in essi, ad esempio, gli eventi cardiovascolari e le neoplasie non HIV sono certamente più frequenti e la ricostituzione dei CD4 dopo inizio della terapia antiretrovirale è più difficoltosa, data l’involuzione del timo(sorgente di tali cellule) correlata all’età.
La minore incidenza dei suddetti eventi in pazienti trattati e la maggiore incidenza di eventi AIDS e di mortalità in relazione all’età avanzata in pazienti non trattati o trattati tardivamente rendono gli appartenenti a questa fascia di età certamente tra i primi candidati ad un inizio più precoce del percorso terapeutico.

Nuove linee guida italiane


Le nuove linee-guida della Commissione Nazionale AIDS presto disponibili sul sito
del Ministero della Salute hanno recepito per ora in maniera prudente queste novità,
aumentando la forza della raccomandazione all’inizio del trattamento nei pazienti tra i 200 ed i 350 CD4 ed inserendo una moderata raccomandazione al trattamento in alcuni gruppi di pazienti con CD4 tra 350 e 500, in particolare quelli con alte cariche virali, con età superiore ai 50 anni o quelli con co-infezioni da virus dell’epatite B o C, anche allo scopo di ridurre la progressione della malattia epatica.
Infine è stata inserita la raccomandazione di trattare i pazienti con neoplasie non tipiche dell’AIDS, a prescindere dalla conta dei CD4 (anche quindi con CD4 molto elevati). Non si può escludere che, alla luce di ulteriori evidenze, le indicazioni delle linee-guida all’inizio del trattamento vengano estese a fasi di malattia ancora più precoci.

Dott. Andrea De Luca- Università del Sacro Cuore-Roma

Tratto da Delta N37 - Nadir Onlus

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Autore: silvia - Pubblicato il: 2007-10-13 (7549 letture)